国立病院機構福島病院 受託研究管理室
 
   
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  ■治験等統一書式
治験等書式一覧(一括ダウンロードword圧縮ファイル)
統一書式
番号
資 料 名
word
PDF
書式1
履歴書
書式2
治験分担医師・治験協力者 リスト
書式3
治験依頼書
書式4
治験審査依頼書
書式5
治験審査結果通知書
書式6
治験実施計画書等修正報告書
書式7
治験実施計画書からの逸脱(緊急の危険回避の場合を除く)に関する報告書
書式8
緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する報告書
書式9
緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する通知書
書式10
治験に関する変更申請書
書式11
治験実施状況報告書
書式12-1
重篤な有害事象に関する報告書(医薬品治験)
書式12-2
重篤な有害事象に関する報告書(医薬品治験:詳細記載用)
書式13-1
有害事象に関する報告書(医薬品製造販売後臨床試験)
書式13-2
有害事象に関する報告書(医薬品製造販売後臨床試験:詳細記載用)
書式14
重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器治験)
書式15
有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器製造販売後臨床試験)
書式16
安全性情報等に関する報告書
書式17
治験終了(中止・中断)報告書
書式18
開発の中止等に関する報告書
書式19-1
受託研究(治験)契約書(二者契約書)
書式19-2
受託研究(治験)契約書(三者契約書)
書式19-3
研究内容変更に関する覚書(二者覚書)
書式19-4
研究内容変更に関する覚書(三者覚書)
参考書式1
治験に関する指示・決定通知書
参考書式2
直接閲覧実施連絡票
参考書式3
治験審査委員会の選定について
参考書式4
モニタリング・監査実施申込書
参考書式5
治験分担医師氏名リスト
 
       
■使用・特定・副作用・感染症書式
  使用成績調査等書式一覧(一括ダウンロードword圧縮ファイル)
統一書式
番号
資 料 名
word
PDF
書式20
研究委託申込書
書式21
研究審査依頼書
書式22
研究に関する指示・決定通知書
書式23-1
受託研究(製造販売後調査)契約書
書式23-2
契約内容変更に関する覚書
書式24-1
研究契約変更要望書(依頼者→病院長)
書式24-2
研究契約変更要望書(病院長→依頼者)
書式25
研究実施状況報告書
書式26
研究の中止等に関する報告書
書式27
研究終了(中止・中断)報告書
書式28
研究終了(中止・中断)に関する通知書
 
 
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